בורסיטיס (Bursitis)
בורסיטיס היא דלקת בבורסה בסמיכות למפרק. בורסה זהו מבנה אנטומי של חלל סגור עם מעט נוזל סינוביאלי בתוכו אשר מפריד אזורים של עצם בולטת מהרקמה הרכה הסמוכה. תפקיד הבורסה הוא לאפשר תנועה חלקה של הרקמה הרכה מעל לאזור של עצם בולטת. בורסיטיס לא זהומית נגרמת מפגיעה בהחלקה תקינה של קופסית הבורסה ועם הפרשה מוגברת של נוזל סינוביאלי. תהליך דלקתי מקומי עם הפרשה מוגברת של נוזל סינוביאלי יגרמו לנפיחות, חום מקומי, הגבלה בתנועות המפרק הסמוך וכאב. בורסיטיס מופיעה בשכיחות גבוהה באזור סובאקרומיאלי בכתף ( תסמונת התנגשות הכתף ), במרפק (אולקרנון בורסיטיס), במפרק הירך ( טרוכנטריק בורסיטיס) ובברך (בורסיטיס פרפטלרית).
בורסיטיס יכולה להיות על רקע מחלה דלקתית, הנגרמת ע"י מחלת רקע ריאומאטית או זיהומית, או לרוב בעקבות פגיעה מכנית מקומית חוזרת או מתמשכת. לדוגמא, אנשים הנשענים בקביעות על המרפק עלולים לפתח אולקרנון בורסיטיס , אנשים העובדים בכריעה על הברכיים עלולים לפתח בורסיטיס פרפטלרית, הפעלה מאומצת חוזרת של כתף יכולה לגרום לבורסיטיס סובאקרומיאלית, במיוחד עם מבנה אנטומי מתאים של אקרומיון (סוג 2 או 3 הגורם להצרות משנית של הנפח הסובאקרומיאלי – תמונה 8).
אם קיים חשד לבורסיטיס זיהומית- ההתייחסות היא כאל מורסה . במקרה כזה הנפיחות המקומית מלווה בחום ואודם מקומי ועליית חום סיסטמי. יש צורך בניקור אבחנתי לצורך בדיקה מיקרוסקופית ותרבית והטיפול האנטיביוטי והניקוז הכירורגי יהיו לפי גישות מקובלות לטיפול במורסה.
אם סימני זהום לא ניכרים, לרוב הגישה האבחנתית כוללת ברור ראומטולוגי כללי, צילומי רנטגן מכוונים, בעיקר במקרה של בורסיטיס סובאקרומיאלית כדי להעריך את המבנה האנטומי הגרמי הסמוך בתוספת סריקה סונוגרפית במטרה להעריך את שלמותם של גידי השרוול המסובב הסמוכים.
תמונה 8
גישות טיפוליות בבורסיטיס לא זהומית
העקרון המנחה בטיפול בבורסיטיס הוא במעבר בין שלבי טיפול שכוללים מנוחת המפרק, טיפול פיסיותרפי, זריקות מקומיות של סטרואידים, טיפול תרופתי בתכשירים נוגדי דלקת לא סטרואידיים ובמקרים עמידים לטיפול שמרני מומלצת התערבות ניתוחית. המעבר משלב אל שלב יהיה בתנאי שהשלב הקודם לא הביא להבראה או הטבה משמעותית.
במקרה של אולקרנון בורסיטיס ((Olecranon bursitis חבישה אלסטית ומנוחה יעילים ברוב המקרים וגורמים לנסיגה מוחלטת של נפיחות מקומית. אם זה לא מספק ובמטרה למנוע זהום משני בבורסה מלאה בנוזל תבוצע בורסקטומיה כירורגית פתוחה. במקרה כזה חשובה כריתה שלמה של הבורסה כדי למנוע הישנות הבורסיטיס. חשוב להדגיש שניקוז הנוזל מהבורסה בלבד לא מונע בדרך כלל הישנות מהירה של בורסיטיס.
אם מדובר בבורסיטיס סובאקרומיאלית (Subacromial bursitis) הטיפול הפיסיותרפי יכוון לחיזוק שרירי השרוול המסובב במטרה לדחוק את ראש עצם הזרוע כלפי מטה ועל ידי כך להגדיל את הנפח הסובאקרומיאלי החופשי. במקרים של כאב חריף או כשלון הטיפול הפיסיותרפי מתן זריקה סובאקרומיאלית של סטרואידים יגרום להקלה מהירה בכאבים היכולה להתמשך לאורך זמן. במקרים עמידים לטיפול שמרני מומלץ לבצע בורסקטומיה ארטרוסקופית משולבת עם כריתה של הרצועה האקרומיוקלויקולרית והשטחת השוליים התחתונים לטרליים קדמיים של האקרומיון במטרה להגדיל את הנפח הסובאקרומיאלי (Arthroscopic subacromial decompression)[17].
אם מדובר בבורסיטיס פרפטלרית Prepatellar bursitis]] עיקר הטיפול מכוון למנוחה של הברך וטיפול פסיותרפי מבוקר להורדת הבצקת המקומית. אם מתפתח זהום משני בבורסיטיס פרפטלרית הטיפול האנטיביוטי והניקוז הכירורגי יהיו על פי העקרונות המקובלים בטיפול במורסה.
בכל סוגי הבורסיטיס המתוארים יש לשאוף להבראה שלמה בתום התהליך הטיפולי.
האבחנה מבוססת על סיפור של כאבים בעקב בזמן הליכה עם עדות קלינית לרגישות מקומית בחלק פלנטרי מדיאלי של העקב ( תמונה 9). עדות רנטגנית של אוסטאופיט (Calcaneal spur) לא קשורה בפסציטיס פלנטרית ומיקומה הלטרלית בעקב אף שונה ממקום של תהליך פתולוגי מדיאלי של פסציטיס פלנטרית.
תמונה 9
גישות טיפוליות
מטרת הטיפול הראשוני הוא להפחית לחץ מקומי על העקב בזמן הדריכה. לשם כך שימוש במדרסים המותאמים להורדת לחץ דריכה בעקב יעילים במקרים רבים. טיפול פיסיותרפי עם שימוש באמצעים פיסיקליים כמו חום מקומי, אולטראסאונד ואחרים יעיל גם כן לשיפור הכאבים עקב פסאיטיס פלנטרית. תוספת זריקה מקומית של תכשיר סטרואידלי יעילה מאד לטיפול בכאב שלא הגיב לטיפול באמצעים פיסיקליים. ברוב המקרים אין הוריה לטיפול כירורגי לטיפול בפסאיטיס פלנרית.
1. Buckwalter JA, Mankin HJ, Articular cartilage. Part 1: Tissue design and chondrocyte – matrix interactions. JBJS, 1997; 79A: 600 – 611.
2. Buckwalter JA, Mankin HJ, Articular cartilage. Part 2: Degeneration and osteoarthrosis, repair, regeneration and transplantation. JBJS, 1997; 79A: 612 – 632.
3. Bullough PG, Arthritis. In: Atlas of orthopaedic pathology. New-York London, Gower Medical Publishing, 1992, pp 9.1-9.19.
4. Trippel SB, Coutts RD, Einhorn TA & al, Growth factors as therapeutic agents. JBJS, 1996; 78A: 1271-1286.
5. Peach CA, Carr AJ, Loughlin J Recent advances in the genetic investigation of osteoarthritis. Trends Mol Med. 2005 Apr;11(4):186-91.
6. Salter RB. The biologic concept of continuous passive motion of synovial joints. The first 18 years of basic research and its clinical application. Clin Orthop Relat Res. 1989;(242):12-25.
7. American College of Rheumatology Subcommittee on Osteoarthritis Guidelines. Recommendations for the medical management of osteoarthritis of the hip and knee. Arthritis Rheum.2000;43:1905–1915.
8. Saunders S. Injection techniques in orthopaedic and sports medicine. W.B. Sunders; 2002, pp 4-9.
9. Owens S, Wagner P, Vangsness CT Jr Recent advances in glucosamine and chondroitin supplementation. J Knee Surg. 2004 Oct;17(4):185-93.
10. Murray DW, Carr AJ, Bulstrode CJ: Which primary total hip replacement? J Bone Joint Surg [Br] 77-B:520, 1995
11. Rosenberg N, Neumann L, Modi A, Mersich IJ, Wallace AW. Improvements in survival of the uncemented Nottingham Total Shoulder prosthesis: a prospective comparative study. BMC Musculoskelet Disord. 2007 Aug 4;8:76.
12. Banmgaeter MR, Cannon WD, Vittiri TM & al, Arthroscopic debridment of the arthritic knee. Clin Orthop, 1990; 253: 197-282
13. Johnson LL, Arthroscopic abrasion arthroplasty historical and pathologic perspective: present status. Arthroscopy, 1986; 2(1): 54-69.
14. Brittberg M, Lindahl A, Nilsson A & al, Treatment of deep cartilage defects in the knee with autologous chondrocyte transplantation. N Engl J Med, 1994; 331(14): 889-895.
15. Odenbring S, Egund N, Lindstrand A & al, Cartilage regeneration after proximal tibial osteotomy for medial gonarthrosis. An arthroscopic, roentgenographic, and histologic study. Clin Orthop, 1992; 277: 210-216.
16. Rosenberg N, Henderson I. Surgical treatment of resistant lateral epicondylitis. Follow-up study of 19 patients after excision, release and repair of proximal common extensor tendon origin. Arch Orthop Trauma Surg. 2002 Dec;122(9-10):514-7.
17. Swenson TM, Fu FH. Arthoscopic subacromial decompression. In: An Atlas of Shoulder Surgery. FU FH, Ticker JB, Imhoff AB ed, Martin Dunitz LTD, 1998; pp151-158.
18. Ayub A,. Yale SH, Bibbo C. Common Foot Disorders Clin Med Res. 2005; 3(2): 116–119.
