מחלות כרוניות של מפרקים, ניווניות או דלקתיות, שכיחות בכ 30% מהאוכלוסייה המבוגרת וגורמות לבעיה בריאותית מן החשובות בעולם המערבי. עקב כך העשור האחרון הוגדר ע"י הארגון הבריאות העולמי כ "עשור של עצם ומפרק" ("Bone and Joint Decade ") במטרה להגביר את המאמץ לקידום ופיתוח מודעות , מניעה ופיתוחם של אמצעי טיפול במחלות אלה. הביטוי השכיח ביותר למחלות אלו הוא כאב כרוני ומוגבלות שנוצרת במפרקים הגורמים לפגיעה תפקודית משמעותית. מחלת המפרקים השכיחה ביותר היא דלקת המפרקים הניוונית (Osteoarthritis ). התהליך הפתולוגי הבסיסי במחלה זאת מערב הרס של הסחוס המפרקי ההיאליני התקין עם פגיעה במבנה המכני של המשטחים המפרקיים. הסחוס המפרקי התקיןHyaline) Cartilage) מהווה משטח החלקה בין שתי קצות עצמות ארוכות. עוביו בין 1 ל- 5 מ"מ בפרקים שונים ובהתאם לאזור טופוגרפי במפרק [1] . תכונותיו הפיסיקליות מאפשרות תנועה חלקה של המפרק עם מעבר כוחות של למעלה מפי 5 ממשקל הגוף. התכונות המתוארות מושגות על ידי מבנהו המיוחד של מטריקס הסחוס ונשמרות הודות לפעילות המטבולית של תאי הסחוס, המהווים פחות מ- 1% מנפחו. תאי הסחוס המפרקי במבוגר פעילים בעיקר בתהליכי בניה מחדש של מרכיבי המטריקס וכמעט אינם עוברים חלוקה. ניוון הסחוס הוא תהליך דינמי של שינויים מבניים במטריקס כתוצאה ממעבר כוחות לא תקין דרך משטח מפרקי ו/או בעקבות שחרור אנזימים פרוטאוליטיים כחלק מתהליך דלקתי. בתאים הביטוי הוא של פעילות מטבולית מוגברת לשם ניסיון לריפוי עצמי [2]. תאי סחוס פעילים מאוד מטבולית בשלבים ראשוניים של התפתחות נזק ניווני, אך עם התקדמות התהליך, כשהריפוי העצמי אינו מושג, כמותם ופעילותם פוחתת ובמקביל מופיעים תאי ריקמה חיבורית (פיברובלסטים) המייצרים סחוס פיברוטי, שאיכותו הביומכנית בהקשר לתנועת המפרק ירודה.
שינויים במטריקס מתבטאים באובדן ארגון הקולגן ובהמשך בהרס סיבי הקולגן ועקב כך לחדירות מוגברת של המטריקס, איבוד תכונותיו הביומכניות ועליה בתכולת המים (מעל 80%). בתחילה כמות הפרוטאוגליקנים עולה בהשפעת פעילות סינתטית מוגברת של תאי הסחוס, אך בהמשך כמותם יורדת עד להעלמות, בהשפעת הרס אנזימטי ומכני וכן בעקבות ירידה בהשפעה המטבולית של גורמי גדילה [4].
מבחינה מבנית מאקרוסקופית התהליך מתחיל בפיברילציות שטחיות של הסחוס. עם המשך שחיקתו נחשפת העצם התת סחוסית. נגעים קטנים מאפשרים כיסוי על ידי סחוס פיברוטי, אך אם התהליך נרחב אין אפשרות לריפוי עצמי ונשארת עצם חשופה
מהאמור ניתן להבין שגורמי סיכון החשובים לתהליך ניווני במפרקים מקורם בהפרעה במעבר כוחות תקין דרך המפרק ולכן כוללים עודף משקל, פגיעות טראומתיות ופעילות מאומצת חוזרת, כמו בעסוקים מקצועיים וספורטיביים מסוימים. לאחרונה אף הוכח שהגורם התורשתי גם כן חשוב בהתפתחות מחלה זאת [5].
סימפטומים
כאב הינו הסימפטום הראשוני והשכיח ביותר בפגיעה ניוונית במפרק. הכאב מתגבר בשעת הפעלת המפרקויכול להימשך גם מספר שעות לאחר הפסקת הפעילות. חלק מהחולים חשים כאב גם במנוחה ובשעות הלילה . בהפעלת המפרק ניתן לשמוע קולות חיכוך של עצם בעצם הנובעים ממגע בין העצמות עקב שחיקת הסחוס המפריד ביניהן. בשלב מתקדם של המחלה נוצרת מגבלה בטווחי התנועה של המפרקים וכתוצאה מכך ישנה פגיעה באיכות החיים וירידה ביכולת לבצע פעולות שונות, כגון הליכה, תפקוד עדין של האצבעות ותנועות במרחב של גפיים עליונות. במקרים קשים יותר עלולה להיגרם נכות ולעיתים אף יש צורך בניתוח להחלפת המפרק. מחלה ניוונית עלולה לפגוע במפרקים רבים. נפגעים ממנה בעיקר מפרקים נושאי משקל, כמו ברך וירך. בנוסף המחלה יכולה להופיע במפרקי הידיים וכפות רגליים, הצוואר, הגב התחתון, כתף ומרפק.
בשלב מתקדם של המחלה בנוסף לכאב מופיעה גם הגבלה בתנועות המפרקים ואף חוסר יציבות המפרקים כשהתהליך הניווני מערב את הרצועות המייצבות של המפרק. שילוב של כאב כרוני, הגבלה בתנועות וחוסר יציבות המפרק גורמים להפרעה תפקודית ניכרת.
אבחנה
כאב הינו הסימפטום הראשוני והשכיח ביותר בפגיעה ניוונית במפרק. הכאב מתגבר בשעת הפעלת המפרקויכול להימשך גם מספר שעות לאחר הפסקת הפעילות. חלק מהחולים חשים כאב גם במנוחה ובשעות הלילה . בהפעלת המפרק ניתן לשמוע קולות חיכוך של עצם בעצם הנובעים ממגע בין העצמות עקב שחיקת הסחוס המפריד ביניהן. בשלב מתקדם של המחלה נוצרת מגבלה בטווחי התנועה של המפרקים וכתוצאה מכך ישנה פגיעה באיכות החיים וירידה ביכולת לבצע פעולות שונות, כגון הליכה, תפקוד עדין של האצבעות ותנועות במרחב של גפיים עליונות. במקרים קשים יותר עלולה להיגרם נכות ולעיתים אף יש צורך בניתוח להחלפת המפרק. מחלה ניוונית עלולה לפגוע במפרקים רבים. נפגעים ממנה בעיקר מפרקים נושאי משקל, כמו ברך וירך. בנוסף המחלה יכולה להופיע במפרקי הידיים וכפות רגליים, הצוואר, הגב התחתון, כתף ומרפק.
בשלב מתקדם של המחלה בנוסף לכאב מופיעה גם הגבלה בתנועות המפרקים ואף חוסר יציבות המפרקים כשהתהליך הניווני מערב את הרצועות המייצבות של המפרק. שילוב של כאב כרוני, הגבלה בתנועות וחוסר יציבות המפרק גורמים להפרעה תפקודית ניכרת.
תמונה 2
גישות טיפוליות
דרכי הטיפול הקיימות כיום אינן מרפאות את המחלה ואינן מביאות ליצירה של סחוס היאליני חדש. לכן מטרת הטיפול הינה לשמר את כושר התפקוד ואת טווח התנועה של המפרק, להפחית כאב ולמנוע את הסיכון להתדרדרות במצב המחלה במטרה להביא לשיפור באיכות החיים עם מינימום של תופעות לוואי.
לאור זאת הפחתה במשקל הגוף באנשים עם משקל יתר, בד בבד עם פעילות גופנית מבוקרת במטרה להפעיל מפרקים ללא התנגדות משמעותית, יכולים לעצור את התקדמות המחלה ולהפחית את חומרתה. המלצות אלה מקורם בהכרת העובדה שמעבר כוחות תקין בתוך המפרק ותנועה מבוקרת של המפרק נחוצים לשמירה על סחוס מפרקי תקין [6].
השלב הראשון והמיידי מכוון להקל במהירות על סבלו של החולה על ידי תכשירי נוגדי דלקת לא סטרואידיים (NSAID) אשר מונעים יצירת פרוסטגלנדינים מחומצה אראכידונית ע"י חסימה של האנזים COX2 בדרגות שונות של ייחודיות לאנזים זה. תכשירים אלה גורמים לתופעות לוואי במערכת העיכול , לב וכלי דם בדרגות חומרה שונות [7] ואינם מומלצים לשימוש ממושך בחולים עם מחלת מפרקים ניוונית.
במקביל לטיפול תרופתי,או כטיפול יחיד, במטרה להוריד דלקת מקומית במפרק יש מקום לזריקות סטרואידיות מקומיות, סביב או לתוך המפרק במטרה להוריד את התהליך הדלקתי ביעילות עם השפעה סיסטמית מינימאלית. זריקות אלו יאפשרו בדרך כלל הטבה מהירה משמעותית ולאורך זמן. בדרך כלל לזריקות מקומיות של תכשירים סטרואידיים יש מעט תופעות לוואי המופיעות ב1-5% מהמקרים [8] וחולפות ,בדרך כלל, ללא התערבות נוספת. תופעות הלוואי הן: הגברת כאב מקומי חולפת, אטרופיה של שומן תת עורי, איבוד זמני של האיזון הגליקמי בחולי סכרת , אדמומיות בפנים (Facial flushing ) ותגובות אלרגיות. לעתים ניתן לשקול טיפול תומך בתוספי מזון המכילים גלוקוזאמין וכונדרואיטין בשלבים ראשונים של מחלה מפרקית ניוונית במטרה לספק מרכיבים חיוניים לבניית הסחוס .לא קיימת אחדות דעים לגבי יעילותם של תכשירים אלה [9] אך מאידך , לאלה בדרך כלל אין תופעות לוואי משמעותיות.
במידה והטיפול התרופתי, זריקות מקומיות והתאמת הרגלי החיים לא מביאים להטבה המיוחלת בפגיעה במפרק הניווני, החולה יטופל ע"י החלפה שלמה (תמונה 3) או חלקית (תמונה 4) של המפרק ע"י משתל מלאכותי, במטרה להוציא את המשטחים המפרקיים הפגומים ולהחליפם במשטחים מלאכותיים. למרות שבשנים האחרונות חלה התקדמות טכנולוגית עצומה בעיצוב של המשתלים המלאכותיים [10,11], במטרה לשפר את זמן תפקודם היעיל, עדיין אורך חייהם מוגבל לכ- 20 שנים במקרים המוצלחים ולכן השתלתם מקובלת לרוב באנשים מעל גיל 60.
תמונה 3 : צלום רנטגן של מפרק ברך מלאכותי שלם (ב) אשר הושתל בעקבות אוסטאורטריטיס מתקדמת (א).
3-א
3-ב
4
לאור האמור עתיד הטיפול בנזק ניווני במפרקים הנו בפיתוח שיטות ביולוגיות לריפוי הסחוס הפגום. כבר היום קיימים מספר דרכים להשגת תיקון עצמי של סחוס מפרקי פגום, המתבססות על גישה ניתוחית ארטרוסקופית, כגון הטריית סחוס פגוע או קידוחים במיטה התת סחוסית [Subchondral bone ] [12]. שיטות אלו מסייעות להקלה בכאבים בחלק מהמקרים ומאפשרות בניה מחדש של רקמה סחוסית בעלת מאפיינים של סחוס פיברוטי (Fibrocartilage) עם תכונות ביומכניות וביוכימיות תת מיטביות לתפקודו התקין של מפרק סינוביאלי [13]. בנוסף לכך, במטרה לגרום לבניה מחדש של רקמת סחוס היאלני (Hyaline Cartilage) קיימות שיטות לשפעול של תאי הסחוס שבשולי הפגמים על ידי גורמי גדילה וציטוקינים ו/או השתלה של תאי סחוס בשלים או תאי אב מזנכימליים, ההופכים לתאי סחוס בשלים המייצרים רקמה היאלינית, בתוך נגעים ניווניים בסחוס מפרקי [14]. השיטות האלה עדיין בתהליכי פיתוח ראשוניים ונותנים פתרון רק לנגעים קטנים באזורים ייחודיים של המשטח המפרקי. הפתרון הביולוגי היחידי, אך עדיין מוגבל,הקיים לטיפול בהרס נרחב, של המשטח המפרקי הוא ע"י שינוי בציר שהמפרק הפגוע, במטרה לשפר את מעבר הכוחות בתוכו, ע"י אוסטאוטומיה (חיתוך עצם) בסמוך למפרק וקיבועו מחדש בציר חדש המביא את אזור הסחוס הבריא שנותר אל תוך האזור התוך מפרקי נושא המשקל. אוסטאוטומיות מסוג זה מומלצת רק אם חלק מהמשטח המפרקי עדיין לא נפגע [15].
לסיכום – התהליך הניווני במפרקים גורם לפגיעה תפקודית ומחייב טיפול במטרה לשפר את איכות החיים. קיים טווח רחב של שיטות טיפוליות אשר יעילות אם תותאמנה לפי הגיל, פעילות יומיומית וציפיות החולה.
Buckwalter JA, Mankin HJ, Articular cartilage. Part 1: Tissue design and chondrocyte – matrix interactions. JBJS, 1997; 79A: 600 – 611.
Buckwalter JA, Mankin HJ, Articular cartilage. Part 2: Degeneration and osteoarthrosis, repair, regeneration and transplantation. JBJS, 1997; 79A: 612 – 632.
Bullough PG, Arthritis. In: Atlas of orthopaedic pathology. New-York London, Gower Medical Publishing, 1992, pp 9.1-9.19.
Trippel SB, Coutts RD, Einhorn TA & al, Growth factors as therapeutic agents. JBJS, 1996; 78A: 1271-1286.
Peach CA, Carr AJ, Loughlin J Recent advances in the genetic investigation of osteoarthritis. Trends Mol Med. 2005 Apr;11(4):186-91.
Salter RB. The biologic concept of continuous passive motion of synovial joints. The first 18 years of basic research and its clinical application. Clin Orthop Relat Res. 1989;(242):12-25.
American College of Rheumatology Subcommittee on Osteoarthritis Guidelines. Recommendations for the medical management of osteoarthritis of the hip and knee. Arthritis Rheum.2000;43:1905–1915.
Saunders S. Injection techniques in orthopaedic and sports medicine. W.B. Sunders; 2002, pp 4-9.
Owens S, Wagner P, Vangsness CT Jr Recent advances in glucosamine and chondroitin supplementation. J Knee Surg. 2004 Oct;17(4):185-93.
Murray DW, Carr AJ, Bulstrode CJ: Which primary total hip replacement? J Bone Joint Surg [Br] 77-B:520, 1995
Rosenberg N, Neumann L, Modi A, Mersich IJ, Wallace AW. Improvements in survival of the uncemented Nottingham Total Shoulder prosthesis: a prospective comparative study. BMC Musculoskelet Disord. 2007 Aug 4;8:76.
Banmgaeter MR, Cannon WD, Vittiri TM & al, Arthroscopic debridment of the arthritic knee. Clin Orthop, 1990; 253: 197-282
Johnson LL, Arthroscopic abrasion arthroplasty historical and pathologic perspective: present status. Arthroscopy, 1986; 2(1): 54-69.
Brittberg M, Lindahl A, Nilsson A & al, Treatment of deep cartilage defects in the knee with autologous chondrocyte transplantation. N Engl J Med, 1994; 331(14): 889-895.
Odenbring S, Egund N, Lindstrand A & al, Cartilage regeneration after proximal tibial osteotomy for medial gonarthrosis. An arthroscopic, roentgenographic, and histologic study. Clin Orthop, 1992; 277: 210-216.